旗山堂

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序言

四逆散合二陈汤案

杜某某，男，65岁。2020年5月3日初诊。

主诉：“胃癌”术后2月余，术后化疗4次，疲惫乏力月余。

现病史：患者于2月前因患“胃癌”行外科手术颐养，术后要领予化疗颐养（具体有想象）省略，末次化疗时辰：2020年4月27日。辰下症见：患者性情暴燥，神困乏力1月过剩，伴下肢千里重，晨起口苦，晨起、夜间尤甚，少食多餐，多食胃胀，时泛苦水，其色青黑，夜寐尚可，二便尚调，舌淡红暗，点刺，中有裂纹，苔厚色微黄，脉弦滑。 

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一诊舌象

中医会诊：胃癌（肝特性郁，肝胃干冷证）

治法：调处肝脾，透邪解郁，燥湿化痰，和胃降逆 

处方：四逆散合二陈汤加减   

柴胡10g       赤芍15g       黄芩10g       

枳实10g       陈皮10g       半夏10g       

茯苓15g       莪术10g       鳖甲15g先煎

夏枯草15g    黄芪20g       神曲10g

甘草3g     

×12剂，日1剂，水煎服，日2次，旦夕餐后温服。

二诊：2020年5月17日，药后身体稍轻，口干口苦诽谤，舌红，苔黄稍厚腻，脉弦滑，药已中病，宗上方去黄芩、赤芍、神曲，另加白芍10g，茯苓15g，续服12剂，煎煮法同前。

三诊：2020年7月5日，药后诸症尽减，现伯仲麻痹，尿酸偏高，白细胞低，纳可寐安，二便尚调，舌淡红暗，苔黄厚，脉弦。故予上方去莪术、鳖甲、夏枯草、茯苓，白芍加至15g，另加萆薢15g，赤芍15g、桂枝10g，土茯苓20g，续服12剂，煎煮法同前。

四诊：2020年7月19日，药后症减，现症见：看成酸麻，偶泛酸水，口干欲饮，二便尚可，纳寐自调，舌红稍暗苔白稍厚，脉滑稍数。故予上方去土茯苓、萆薢、桂枝、赤芍、白芍，加莪术10g，山慈菇10g，鳖甲15g，茯苓15g，续服12剂，煎煮法同前。

五诊：2020年9月19日，药后平顺，当今症：看成酸麻无力，忘记，性情暴燥，精神尚佳；食欲减退，晨起口干口苦，饮水后缓解，过饱胃胀；寐安，二便平时，夜尿2-3次，舌尖红苔白，脉弦。故予上方去竹茹、山慈菇，加神曲10g，党参15g，续服12剂，煎煮法同前。药后诸症尽失，食眠平时。

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五诊舌象

体会

各抒己见，各抒己见

体会：

吾师强约束病必求于本，赞成辨症、辨证、辨病会聚合，从病而言，肿瘤者，吾师常言“瘀、痰、郁”搀和而为病。从症而论，细玩该案，病乏力者，医者多从虚劳论治，或施以补气养血，或投以滋阴补阳，不雅本案患者，前行手术，后施化疗，此浩气定有所伤，何弗成上法，但投清、消以治？盖病者生性暴燥，又为“胃癌”所扰，精神忿郁，肝失疏泻，气机郁滞而失展，加之肝郁化火，肝血亦为之所扰，罴极之本因其郁，失其养，加之肝木乘脾，脾失健运，湿浊内生，湿郁化热，干冷困阻气机，故见乏力而肢节千里重；肝郁化火，消烁胆木，精汁上扰清窍，又有干冷为患，故见口苦而时泛苦水，其色青黑；肝气横逆，脾土受之，运化无力，故见少食多餐，多食胃胀；毕竟已行手术、化疗，浩气必损，初诊为肝特性郁，肝胃干冷证。

本案聚合病变部位，扶正与祛邪会聚合，全体与局部会聚合，研讨患者处于胃癌术后辅助化疗阶段，久病浩气大伤，故于五次处方中均用到黄芪以补气、升气。首诊患者性情暴燥、胃胀、口苦，乃为肝气犯胃、气郁化火之象，故从脾虚肝胃不和论治，拟四逆散合二陈汤加减治之，以调处肝脾，透邪解郁，燥湿化痰，和胃降逆。故加莪术破积消坚、行气消瘀，夏枯草破癥散结，鳖甲软坚散结。二诊时舌脉症表露热势稍缓，肝气乘脾犯胃之病机仍在，遂去黄芩、赤芍、神曲，另加白芍、茯苓，以疏肝柔肝，清热祛湿。三诊、四诊患者主要病机同前，三诊现伯仲麻痹、尿酸偏高乃是湿浊内聚、装扮经络而致，概括舌脉症，故予前列去莪术、鳖甲、夏枯草、茯苓，另加萆薢、赤芍、桂枝、土茯苓，以利湿去浊、扶阳以助运水、搜剔干冷之蕴毒；四诊后症减，遂守前列去土茯苓、萆薢、赤芍、桂枝，因偶泛酸水死去白芍，加莪术、山慈菇、鳖甲，茯苓，加强破积消坚、消痰解毒、行气消瘀功效。五诊时干冷象较前诽谤，故守前列去竹茹、山慈菇以免过用寒凉败胃，加神曲、党参以健运中气。

在癌病发展变化经过中，时常可见各证交错搀和之候，区别现时主要矛盾下的主要证候，是颐养要津处所；而连气儿长久的矛盾干线是邪正交争，每一个阶段性的颐养有想象都将取决于对正邪联系的正确把合手和评价。

启发：

1. 中晚期胃癌患者大都存在血瘀或气虚血瘀证，其病理基础是血液高凝情状，化疗是紧迫原因之一，此种高凝情状及血瘀证并未因手术颐养而获得改善，辅导血瘀证是胃癌晚期的主要特征之一，但不同证型所致的血瘀在微不雅变化上存在各别，血瘀进度有可能成为判断肿瘤患者病情轻重和预后的客不雅筹办。

2.当代学者多以为胃癌的发生与机体内留伏凝华之毒关联，“毒”包括环境混浊、饮食不洁、光电杂音、发射性物资等多种外皮成分；又包括东说念主体内环境的编削，而呈现出气滞、血瘀、痰凝等的病理施展。气滞、血瘀、痰凝等病理施展为癌瘤发病提供了泥土，并耗散浩气、蕴毒于内。因此，“毒”并都为热，临证应审因析证，择药有度。

医案整理：黄江域 陶文娟